Un equipo español ha llevado a cabo un estudio que demuestra que los médicos residentes tienen mayores niveles de cortisol, conocida como la hormona del estrés, y de ansiedad en los días de guardia, especialmente durante los primeros años de prácticas. Estos niveles pueden llegar a traducirse en errores con los pacientes y en problemas psicofisiológicos para los profesionales, señalan los autores.
SINC | | 21 marzo 2018
Los resultados de la investigación muestran que el nivel de cortisol de los médicos residentes se incrementaba en los días de guardia./ Hush Naidoo / Unsplash
Un estudio multidisciplinar, en el que han colaborado investigadores de la Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) y de la Universidad de Granada, ha comparado los patrones de liberación de cortisol salival en médicos residentes (MIR) que trabajan en una jornada laboral normal y una de guardia (turno de 24 horas).
Los MIR son un colectivo profesional muy numeroso que está presente en la mayoría de hospitales y áreas de atención primaria de nuestro país. Cada mayo-junio se incorporan miles de estos a la asistencia hospitalaria realizando turnos de guardia de 24 horas.
Los resultados del nuevo trabajo muestran que el nivel de cortisol de los médicos residentes se incrementaba en los días de guardia, especialmente durante los primeros años de residencia, pero no en los días de trabajo normales.
En comparación con los días de trabajo regulares, el incremento del cortisol fue significativamente mayor antes de despertarse, y se incrementó a las 11 de la mañana, cuatro horas antes de que empezase el turno de guardia. Estos aumentos sugieren una respuesta psicológica anticipatoria al estrés, que los investigadores apuntan a una activación cognitiva del estrés que podría deberse al recuerdo de experiencias de guardias pasadas o a la falta de habilidades clínicas y de experiencia, entre otras posibles explicaciones.
Liberación del cortisol
Para llevar a cabo la investigación, se ha realizado una evaluación fisiológica a través del patrón de liberación del cortisol (la llamada hormona del estrés) y de una evaluación psicológica de la ansiedad como estado. Como indica Joaquín González–Cabrera, uno de los autores, “los resultados de este trabajo son una aportación sobre la importante afectación psicofisiológica en los residentes (especialmente los de primer año, también llamados R1) al incorporarse a las guardias en los Servicios de Urgencias Externas.
La activación del estrés puede deberse al recuerdo de experiencias de guardias pasadas o a la falta de habilidades clínicas y de experiencia
Los datos apuntan a una reducción de la respuesta del cortisol conforme se avanza en los años de residencia y por tanto se gana experiencia, pero esta es solo tendencial. Ello concuerda con una mayor adquisición de habilidades clínicas, seguridad en el puesto y apoyo de iguales o superiores”.
Igualmente, se aprecia un aumento significativo de la ansiedad reportada en el día de la guardia tanto para hombres como para mujeres, aunque para ellas es más acusado. El estudio está realizado con médicos internos residentes de especialidades médicas y quirúrgicas, ya que en todas ellas hay un período obligatorio de guardias en los servicios de urgencias externas.
Estos niveles de estrés y ansiedad pueden llegar a traducirse en errores para los pacientes y en problemas psicofisiológicos para los profesionales si se trata de una situación mantenida en el tiempo, por lo que reducir esta problemática puede ser beneficiosa tanto para los enfermos como para los propios médicos.
Como indica José Peinado, también investigador del estudio, “en la investigación hacemos un llamamiento a los responsables de las unidades docentes para atender esta realidad en los cursos de formación para los médicos residentes, no superar el máximo de horas permitidas de guardia, así como a la necesidad de mejorar su adaptación en el primer año de residencia, especialmente en los Servicios de Urgencias Externas”.
Referencia bibliográfica:
González-Cabrera, J. Fernández-Prada, M., Iribar-Ibabe, C. Saliner, M. Ruano, R. y Peinado, J. (2018). «Physiological stress and anxiety in resident physicians who perform guards Emergency Services». International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(3), 506. Doi: 10.3390/ijerph15030506
Zona geográfica: España
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UN ESTUDIO EN LA UNIVERSIDAD DE LA PLATA, Argentina
Entidades médicas procuran limitar las guardias extensas, arraigadas en la cultura profesional local. Un estudio en un hospital de La Plata revela que los que estuvieron de guardia tienen una alta probabilidad de quedarse dormidos al día siguiente.
“Así como los choferes de micros no deben manejar 24 horas seguidas porque pueden chocar y matar personas, nosotros también podemos ‘chocar’ y matar personas”, advirtió el titular de una federación médica con respecto a la generalizada práctica de que estos profesionales hagan guardias de 24 horas de duración.
Una investigación con médicos residentes de un hospital de La Plata encontró que “haber estado de guardia la noche anterior aumenta significativamente la probabilidad de quedarse dormido durante las clases” que integran su formación; esto no sorprende, ya que “en el 53 por ciento de los casos, habían dormido dos horas o menos” durante las 24 de su guardia.
En Estados Unidos, varias investigaciones mostraron que, en los profesionales que hacían guardias extendidas, los “errores médicos serios” se multiplicaban por dos y hasta por cinco. Además, estos profesionales tenían riesgo aumentado de pincharse con agujas contaminadas, y también se les duplicaba la probabilidad de sufrir accidentes de tránsito. En la Argentina, las guardias tan largas están muy arraigadas en la cultura profesional, pero hay entidades médicas importantes que procuran limitarlas y están empezando a conseguirlo.
La investigación con residentes de Clínica Médica del Hospital San Martín de La Plata se llama “Impacto de la privación de sueño en médicos residentes” y se publicó en la revista Salud y Ciencia, de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC); la efectuó un equipo dirigido por Juan Cruz Ferré e integrado por Juan Della Croce, Mariano Maier, Walter Dávalos, Valeria Marczewski y Sofía Sverljuga, médicos de esa institución.
Empieza por recordar que, según estudios previos, “luego de 17 horas de vigilia, la disminución en el rendimiento es equivalente a la observada en una intoxicación alcohólica en individuos sanos”, y precisa que “las tareas de larga duración que requieren atención y las recientemente aprendidas son las más vulnerables a la falta de sueño aguda, con una precisión mantenida a expensas de la eficiencia: se tarda más para hacer lo mismo”.
El trabajo –que toma en cuenta investigaciones previas en otros países (ver aparte)– estudió, durante un mes, a 23 residentes de clínica médica del Hospital San Martín de La Plata. Todos ellos efectuaban guardias de 24 horas: “El promedio de horas dormidas en las guardias fue de dos horas 41 minutos; en el 53 por ciento de los casos, habían dormido dos horas o menos; en el 75 por ciento, tres horas o menos, y en el 87 por ciento de los casos, cuatro horas o menos”.
La investigación aprovechó el hecho de que los residentes asistían a clases de formación, que muchas veces se dictaban inmediatamente después de la finalización de la guardia. Entonces, mediante cuestionarios anónimos, se evaluó la probabilidad de que los residentes se distrajeran o durmieran durante la clase, en función de que hubieran estado de guardia o no.
“La condición de haber estado de guardia la noche anterior aumentó significativamente la probabilidad de quedarse dormido durante las clases”, advierte el artículo en Salud y Ciencia: “Un 68,3 por ciento de los residentes que habían estado de guardia se quedaron dormidos, en comparación con un 31,7 por ciento en el grupo que no lo estuvo”. Como conclusión, “los resultados de nuestro estudio demuestran una asociación directa entre la privación aguda de sueño y la capacidad para mantenerse despierto durante la actividad académica”.
Los autores advierten que “siendo la residencia el sistema de formación profesional más aceptado en el ámbito de la salud, resulta contradictorio que los espacios asignados a la formación académica no puedan ser aprovechados como consecuencia de un régimen horario extenuante”.
En rigor, no sorprende que, después de tantas horas sin dormir, les costara aprovechar las clases; tampoco sorprende que –como mostraron otras investigaciones– se pinchen con las agujas hipodérmicas, choquen con sus autos o cometan errores de diagnóstico y medicación. Es que, como señala Hugo Spinelli –director de la Maestría en Políticas de Salud de la Universidad de Lanús–, “es una cuestión de sentido común: pero dentro del campo de la salud, la guardia extendida es algo totalmente naturalizado y aun defendido: en algunas especialidades hay todavía una cultura de que el residente debe pagar una especie de derecho de piso”. Y, como apunta Horacio Boggiano –ex presidente de la Federación Argentina de Medicina General–, “médicos que ya atravesaron la residencia pueden dormir durante las guardias porque saben que un residente los va a ‘cubrir’”.
Hay otros factores más concretos para que los médicos acepten o busquen las guardias prolongadas: “En el conurbano, por ejemplo, con largos tiempos de viaje hasta el trabajo y pluriempleo con salarios bajos, muchas veces el profesional prefiere una sola guardia de 24 horas antes que dos de 12” –explica Jorge Yabkowski, titular de la Federación Sindical de Profesionales de la Salud (Fesprosa)–. La entidad plantea que, “por lo menos para los nuevos nombramientos, se implemente la guardia de 12 horas”. Y además “otorgar siempre el franco posguardia, porque, si no, después de las 24 horas el médico todavía tiene que hacer 12 horas más de trabajo –señala Yabkowski–. Claro que esto afecta el rendimiento, y en las especialidades quirúrgicas es pavoroso”.
Un camino a la solución consistiría en la creación de cargos full time: “Eso elimina la presión de tener que trabajar afuera. En la provincia y en la ciudad de Buenos Aires no hay oferta consistente de full time. Los porcentajes más altos están en los sistemas públicos de Tierra del Fuego, San Luis y Neuquén”. Sin embargo, “en Neuquén las guardias se pagan aparte y tarifadas por 24 horas”, apunta Yabkowski.
“Oportunidad de cambios”
Desde 2010, la Federación Argentina de Medicina General tomó la iniciativa en hacer campaña para que las guardias no superen las 12 horas. Los médicos residentes federados llevan un pin con el texto “¡12 horas ya!”. Y hubo algunos resultados: “En Santa Cruz se estableció la guardia de 12 horas para los residentes”, cuenta Boggiano, y observa que, en rigor, “en la provincia de Buenos Aires existe la norma que permite guardias de 12 horas. Y la estamos impulsando para los médicos residentes de la CABA”. Los empleadores podrían aceptar el cambio, ya que “por lo menos en el sistema público, al profesional se le paga lo mismo por cada hora de trabajo, continuo o fraccionado –explica Boggiano–: el obstáculo está en la organización de los servicios”.
También la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) promueve la reformulación de las guardias: “Hemos puesto en el centro de nuestras propuestas institucionales el hecho de que la guardia no debería superar las 12 horas de duración”, señala Gustavo Cardigni, presidente de la SAP, y comenta que “la pediatría es una de las especialidades donde las guardias son más intensas”. El titular de la SAP agrega que esa medida “podría contribuir en un contexto social difícil, donde los médicos de guardia son los que más experimentan situaciones de violencia”. Boggiano lo dice de otro modo: “La situación social explota en las guardias”, es decir, en el vínculo con los médicos que trabajan en las condiciones antedichas.
Además, en la población médica se ha producido un cambio que podría incidir en la cuestión de las guardias: se trata de “la feminización de la medicina”, como la nombra Boggiano: “Hoy, el 80 por ciento de quienes egresan de las facultades de Medicina son mujeres: y ellas, que muchas veces tienen hijos, suelen estar menos dispuestas a pasar 24 y 36 horas de guardia. Esta es una de las razones de que haya menos inscripciones para las residencias, que a veces no llegan a cubrirse. Pero quizá también sea una oportunidad para lograr cambios en las condiciones de trabajo de los médicos”. En este punto, Boggiano dice esa frase que se consignó al principio, la de que los médicos, como los choferes, también pueden chocar y matar. Y comenta que “la cuestión de las guardias es una buena ventana para mirar hacia el interior del sistema de salud”.
Fuente: Página 12 (Publicado en 2013)