Crece el temor a una pandemiaCOVID-19: «hay que esperar lo mejor y estar preparados para lo peor»
Imagen : Hospital de máxima seguridad en China -Este fin de semana el riesgo de que el coronavirus se haga pandémico ha aumentado drásticamente con los nuevos casos y muertes fuera de China. La situación de la vecina Italia lleva a replantearse la gravedad y las medidas necesarias ante una posible crisis en España.
Oriol Mitjá | | 24 febrero 2020
Más del 80 % de las personas que contraen la infección del COVID-19 experimentan síntomas leves.
El temor a una pandemia por COVID-19 ha aumentado con el incremento de nuevos casos fuera de China. Italia ha sufrido un brote durante el fin de semana que ha requerido el cierre de escuelas y comercios y que se espera que aumente significativamente.
Tampoco está controlado el brote de Corea del Sur, donde probablemente veremos una segunda China. Se han informado de casos en Oriente Medio, incluidas las primeras infecciones en Israel y Líbano, y 40 casos con siete muertes en Irán, lo que sugiere que se trata de la punta de un iceberg.
El director general de la OMS advierte que la ventana de oportunidad para contener la propagación mundial del virus se está reduciendo con los nuevos brotes
El director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha advertido que la ventana de oportunidad para contener la propagación internacional del virus se está reduciendo a medida que surgen nuevos brotes.
Cada vez parece más claro que el virus será pandémico, es decir, que habrá transmisión sostenida entre humanos en múltiples regiones del mundo. La preparación para la potencial emergencia de salud es la respuesta más adecuada en este momento.
La experiencia muestra que una respuesta rápida y eficiente es posible si las decisiones operativas se toman antes del estallido de una crisis. Y después, pasada la primera ola de contagios, es posible que COVID-19 se convierta en un virus estacional que se transmita en los meses más fríos.
Más del 80 % de las personas que contraen la infección del COVID-19 experimentan síntomas leves. Pero a diferencia de los coronavirus humanos clásicos –que se conocen por las siglas OC43, HKU1 y NL63–, COVID-19 tiene la capacidad de causar una lesión en los alveolos pulmonares que provoca neumonía en el 14 % de pacientes, e insuficiencia respiratoria o fallo de otros órganos en el 5 %.
Al igual que cualquier infección respiratoria, las personas de edad avanzada son las más vulnerables a las formas graves de la enfermedad, y alrededor del 2 % de las personas infectadas con el virus mueren a causa de él.
Por qué preocupa tanto este virus
El principal factor de inquietud ante el nuevo coronavirus es el desconocimiento. A muchos les sorprenderá saber que las infecciones por coronavirus en humanos son corrientes, y que suceden todos los inviernos en forma de resfriados.
Más allá de su manifestación clínica, la preocupación para la salud global en relación con el COVID-19 se encuentra en su potencial de propagación. Los datos referentes a la transmisibilidad del virus indican que, si no se hiciera nada para frenarlo, podría llegar a infectar a entre el 40 y el 60 % de la población mundial.
El número de casos exportados es un goteo que los estados ricos pueden afrontar, pero muchos países empobrecidos aún no son capaces ni de detectar el virus
Los países asiáticos afectados están combatiendo furiosamente esta posibilidad mediante el establecimiento de restricciones de viaje, cuarentenas y aislamientos. Estas medidas refuerzan el trabajo sin precedentes que China está realizando para crear un muro de contención alrededor de la provincia de Hubei.
Los gráficos comienzan a mostrar las primeras señales de que las medidas aplicadas tienen el potencial de disminuir la propagación en este territorio. Además, factores estacionales como la subida de las temperaturas podrían ser más poderosos de lo que pensamos para reducir la transmisión.
No obstante, si no se logran contener todos los focos en China y fuera del país, ¿está el resto del mundo listo para el coronavirus? La respuesta corta es “no”. El número de casos exportados es un goteo que los países ricos están preparados para afrontar, pero muchos países empobrecidos aún no tienen ni la capacidad de detectar el virus.
Una de las medidas extraordinarias tomadas por los gobiernos será la limitación del tráfico aéreo.
La OMS ha preparado un documento de orientación que describe las medidas que se deben tomar en cada país y que se resumen en tres pilares de acción. El primero es la vigilancia epidemiológica, para medir el estado de la epidemia y aplicar las medidas de salud pública apropiadas en cada situación.
El segundo pilar es la planificación sanitaria, con el objetivo de que los centros de atención primaria y hospitales estén listos para una oleada de casos sospechosos, y las UCI preparadas para atender a la parte de la población que sufra un episodio grave.
Aislar a las personas infectadas en hospitales y rastrear sus contactos funcionará solamente si el número de casos a controlar sigue siendo bajo
Los hospitales españoles tienen en funcionamiento la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), vital para identificar nuevos casos rápidamente y conseguir que los pacientes sean aislados para detener la transmisión. También han preparado instalaciones de aislamiento.
Pero encerrar a las personas infectadas en hospitales y rastrear sus contactos funcionará solamente si el número de casos a controlar sigue siendo bajo. Para ello, el Gobierno deberá declarar que el virus es una amenaza inminente, y tomar medidas extraordinarias como cancelación de reuniones, cierre de escuelas y limitación del tráfico aéreo.
El tercer pilar es la comunicación a la población. La información debe ser, obviamente, transparente y empática para fomentar y mantener la confianza. Sin embargo, por el momento las explicaciones oficiales – en España – han sido escasas.
Gravedad de la pandemia si se llegara a producir
En las últimas dos décadas han surgido diversas epidemias con altas tasas de letalidad como el SARS (2002), la gripe aviar H5N1 (2003-2006) o el MERS (2012) que no han llegado a materializar la amenaza superlativa que se intuía inicialmente porque la transmisión entre personas no era eficaz.
Si el virus al que ahora nos enfrentamos acaba siendo más agresivo, la potencial crisis será también más difícil de gestionar
La situación actual es más parecida a la de la gripe porcina H1N1 (2009), un virus con baja letalidad (inferior al 0,1 %), pero alta transmisibilidad. Los esfuerzos para contener este brote, que comenzó en México, fracasaron y los casos se extendieron por todo el mundo, infectando hasta una cuarta parte de la población y acabando con la vida de hasta 300.000 personas (4.000 en España).
El virus de la gripe porcina H1N1-pdm09 sigue circulando hoy en día, y es uno de los causantes de la gripe estacional en nuestro país. Es probable que el COVID-19 evolucione de manera muy similar al H1N1, provocando una pandemia con una primera oleada de casos y pasando después a ser una cepa estacional que cause resfriados en invierno.
Pero si el virus al que ahora nos enfrentamos acaba siendo más agresivo, la potencial crisis será también más difícil de gestionar. Hay que esperar lo mejor, pero también estar preparados para el peor escenario.
Oriol Mitjà es profesor de Enfermedades Infecciosas y Salud Global en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. En 2010 desarrolló desde el centro médico de Lihir, en Papúa Nueva Guinea, un tratamiento efectivo contra el pian basado en la azitromicina.
Laia Bertrán es investigadora de los Determinantes Sociales de la Salud Global en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
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RECOMENDACIONES EN LA ARGENTINA
Recomendaciones para equipos de salud. Nuevo coronavirus 2019-nCoV
Situación epidemiológica:
El 31 de diciembre de 2019, China notificó la detección de casos confirmados por laboratorio de una nueva infección por coronavirus (2019-nCoV) que posteriormente fueron confirmados en varios países de distintos continentes. La evolución de este brote motivó la declaración de la OMS de una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII).
Para consultar información actualizada sobre número de casos detectados, fallecidos y la localización de los mismos, referirse a Reportes de Situación OMS- sólo en inglés.
A la fecha, la Organización Mundial de la Salud continúa la investigación sobre el nuevo patógeno y el espectro de manifestaciones que pueda causar, la fuente de infección, el modo de transmisión, el periodo de incubación, la gravedad de la enfermedad y las medidas específicas de control.
La evidencia actual sugiere que la propagación de persona a persona está ocurriendo, incluso entre los trabajadores de la salud que atienden a pacientes enfermos de 2019-nCoV, lo que sería consistente con lo que se sabe sobre otros patógenos similares como el SARS y el coronavirus causante del MERS- CoV.
Aunque la ocurrencia de casos importados en Argentina es posible, la probabilidad de transmisión sostenida de persona a persona en el país es considerada baja.
Declaración de la OMS:
El 30 de enero de 2020, el Director General de la OMS declaró que el brote del nuevo coronavirus constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) en el marco del Reglamento Sanitario Internacional. Con la consecuente emisión de recomendaciones tanto para el país donde se está produciendo el evento, como para el resto de los países y a la comunidad global. Donde se destacan que se espera que una mayor exportación internacional de casos pueda aparecer en cualquier país. Por lo tanto, todos los países deben estar preparados para la contención, incluida la vigilancia activa, la detección temprana, el aislamiento y el manejo de casos, el seguimiento de contactos y la prevención de la propagación de la infección por 2019-nCoV, y compartir datos completos con la OMS.
Vigilancia
El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica en la actual situación es detectar de manera temprana casos, permitiendo la atención adecuada de los pacientes y la implementación de las medidas de investigación, prevención y control tendientes a reducir el riesgo de diseminación de la infección en la población.
La vigilancia del nuevo 2019-nCoV se inscribe en la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas, en la que el país tiene una importante experiencia y la que cuenta actualmente con una estructura que incluye las servicios de atención de los distintos subsectores, las áreas de epidemiología locales, provinciales y nacional, la red nacional de laboratorios de influenza y otros virus respiratorios, laboratorios privados con capacidad para el diagnóstico, los laboratorios nacionales dependientes de la ANLIS, entre otros. Todos ellos participan de manera activa del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, que permite la comunicación en tiempo real entre los actores intervinientes con responsabilidad sanitaria de manera simultánea y desde cualquier lugar del territorio argentino, contando con un sistema de alertas inmediatas ante la notificación de casos y el reporte de resultados de laboratorio, todo bajo estrictas medidas de seguridad informática y protección de la confidencialidad de los datos.
Desde el punto de vista normativo, la identificación de casos sospechosos de 2019-nCoV constituye un evento de notificación obligatoria en el marco de la Ley 15465 y debe ser notificado en forma inmediata y completa al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, SNVS2.0 (Ante dudas acerca de cómo notificar al SNVS consulte en www.argentina.gob.ar/salud/epidemiologia al Grupo de Eventos: Infecciones respiratorias agudas (IRAS), Evento Sospecha de Virus Emergente.
La información a notificar debe ser recopilada de acuerdo a la Ficha de notificación, investigación epidemiológica y pedido de estudios de laboratorio ante caso sospechoso de Nuevo Coronavirus (2019-nCoV)disponible en www.argentina.gob.ar/salud/epidemiologia/fichas
Definición de caso (04-02-2020):
En función de la evolución de la epidemia de 2019-nCoV, las recomendaciones actualizadas de OPS/OMS y la experiencia de los primeros días de la operativización de las definiciones de caso, se propone actualizar la definición de caso sospechoso de nuevo coronavirus para Argentina:
Ante casos sospechosos, la Autoridad Sanitaria Local será responsable de conducir la investigación epidemiológica con el fin de recabar los antecedentes de los casos e identificar potenciales contactos.
El diagnóstico de influenza por PCR deberá realizarse en un laboratorio de la Red Nacional de Laboratorios de Influenza y otros Virus Respiratorios o laboratorios del subsector privado o la seguridad social con nivel de bioseguridad II. Las muestras negativas para Influenza A y B, y las positivas para Influenza A no subtipificable o que no se haya realizado la subtipificación, deberán ser remitidas al Laboratorio Nacional de Referencia para el estudio de coronavirus.
Cuadro clínico:
El cuadro clínico, puede incluir un espectro de signos y síntomas con presentación leves como: fiebre y tos, malestar general, rinorrea, odinofagia, asociados o no a síntomas graves como dificultad respiratoria, taquipnea. Pueden presentarse como neumonía intersticial y/o con compromiso del espacio alveolar.
Organización asistencial
La organización del servicio de salud incluye:
Educación del personal del centro de salud, pacientes y visitantes;
Carteles con instrucciones para los pacientes y acompañantes.
Triage
Se recomienda realizar triage en el ingreso de pacientes (guardia/sala de espera/orientación) para la búsqueda y atención rápida de casos sospechosos. El agente de salud que realiza el triage, deberá informar la presencia del caso al personal del hospital destinado al manejo de los mismos.
Evaluación de triage:
Identificar personas con cuadro respiratorio más:
Antecedentes de viaje a China en los últimos 14 días, y/o
Contacto estrecho de casos sospechoso o confirmado de 2019-nCoV
Manejo de casos
Aislamiento de pacientes sintomáticos y medidas de protección personal
a. Ambulatorio (consulta inicial)
Debido a que la dinámica de transmisión aún no se ha determinado, se debe proveer al paciente de un barbijo quirúrgico tan pronto como se identifique explicando el uso del mismo. La evaluación se deberá realizar en una habitación privada con ventilación adecuada y con la puerta cerrada, idealmente destinada para estos casos. Para salas generales se considera adecuada una ventilación natural de 60 L/s por paciente. El personal de atención médica que ingresa a la habitación debe usar las medidas habituales de precaución estándar, de contacto y para transmisión por gota:
Precauciones estándar y de contacto:
Higiene de manos; de acuerdo a las recomendaciones de la OMS
Uso de guantes,
Barbijo quirúrgico (se deben colocar y retirar fuera de la habitación del paciente, descartarlo en el lugar apropiado),
Se debe realizar la higiene de manos luego de retirarse los elementos de protección personal.
Protección para los ojos o máscara facial, dependiendo de la exposición anticipada;
Prácticas seguras de inyección o extracción de sangre.
Para más información en control de infecciones consultar: Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud
Además, los equipos o elementos en el entorno del paciente que puedan haber sido contaminados con fluidos corporales infecciosos deben manipularse de manera que se evite la transmisión de agentes infecciosos (por ejemplo, use guantes para contacto directo, descarte equipos muy sucios en contenedores adecuados, limpie y desinfecte o esterilice adecuadamente equipo reutilizable antes de usar en otro paciente). La extensión de la aplicación de las precauciones estándar durante el cuidado del paciente está determinada por la naturaleza de la interacción entre el personal de salud, el paciente y el grado de exposición anticipada a la sangre o los fluidos corporales.
b. Internación
La OMS, recomienda que a todos los pacientes sospechosos se les realice aislamiento en centros hospitalarios. Esto implica la internación, hasta que los resultados de laboratorio confirmen o descarten el diagnóstico. En los casos confirmados se mantendrá el aislamiento hasta que el paciente se encuentre asintomático. (esta recomendación puede modificarse de acuerdo a la situación).
El aislamiento recomendado es principalmente de contacto y transmisión por gota:
Colocar al paciente en habitación individual (de ser posible con baño privado), con ventilación adecuadaCuando no haya habitaciones individuales disponibles, los pacientes sospechosos de estar infectado con 2019-nCoV pueden ser agrupados;
Todas las camas de los pacientes deben colocarse al menos a 1 m de distancia independientemente de si se sospecha que tienen infección por 2019-nCov
Donde sea posible, los casos sospechosos o confirmados deberían ser asistidos por un equipo de trabajadores sanitarios designados para atenderlos de forma exclusiva, para reducir el riesgo de diseminación.
Proporcionar barbijo quirúrgico al paciente para cualquier desplazamiento fuera de la habitación.
Higiene de manos; de acuerdo a las recomendaciones de la OMS
Uso de guantes
Barbijo quirúrgico, para todas las interacciones que puedan involucrar el contacto con el paciente o áreas potencialmente contaminadas en el entorno del paciente
Protección para los ojos o máscara facial
Prácticas seguras de inyección o extracción de sangre.
La OMS recomienda el uso de respiradores N95 o de nivel superior para los procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización (tales como intubación, toma de muestras respiratorias o aspiración de secreciones). En el resto de las situaciones, sólo indica precaución de transmisión por gotas y aislamiento de contacto.
El aislamiento del paciente se mantendrá durante el periodo sintomático. Esta recomendación puede modificarse según nuevas evidencias.
Medidas de desinfección
Se debe realizar la limpieza y desinfección de las superficies con las que ha estado en contacto el paciente. La limpieza y desinfección se realizará con un desinfectante incluido en la política de limpieza y desinfección del centro sanitario o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 1000 ppm de cloro activo (dilución 1:50 de lavandina con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). Estos virus se inactivan tras 5 minutos de contacto con desinfectantes de uso habitual como lavandina doméstica. El personal de limpieza utilizará equipo de protección individual adecuado para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto que incluya: bata impermeable, barbijo, guantes y protección ocular de montura integral.
Identificación y seguimiento de contactos
Se define contacto estrecho como:
Toda personas y personal de salud que haya proporcionado cuidados a un caso sospechoso probable ó confirmado mientras el caso presentaba síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección adecuadas.
Cualquier persona que haya permanecido a una distancia < 2 metros, (ej. convivientes, visitas) con un caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas.
Se considera contacto estrecho en un avión a los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor de casos sintomáticos durante el vuelo y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.
Manejo de contactos:
El equipo a cargo de la investigación epidemiológica, deberá identificar de forma sistemática a los contactos estrechos de casos sospechosos y/o confirmados. Los mismos deberán permanecer bajo vigilancia activa durante 14 días a partir del último día de contacto. El equipo que realiza la investigación, mantendrá comunicación telefónica en forma diaria. Ante la aparición de fiebre u otra sintomatología respiratoria, se considerará caso sospechoso y se procederá en consecuencia.
Diagnóstico de Laboratorio
IMPORTANTE
Solo se procesaran muestras que cumplan con la definición de caso sospechoso. Se debe remitir la muestra con los datos completos según Ficha de notificación, investigación epidemiológica y pedido de estudios de laboratorio. El caso y los estudios de laboratorio deberán notificarse al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud por SNVS 2.0.
Toma de muestras
Los laboratorios deben continuar utilizando el algoritmo de influenza recomendado por la OPS para la vigilancia de influenza de rutina y los casos de IRAG e IRAG inusual. El Laboratorio debe reunir condiciones de Nivel de Bioseguridad 2 (BSL2) y poseer una Cabina de Seguridad Biológica tipo 2 certificada.
Ante un caso sospechoso, se deberá en primer lugar descartar Influenza por técnica de PCR. En aquellas jurisdicciones que cuenten con laboratorio capacitado para realizar diagnóstico de Influenza por PCR, se enviará la muestra a dicho laboratorio, para descartar Influenza en primera instancia.
Ante un resultado negativo para Influenza (por PCR), o las muestras de jurisdicciones que no cuentan con laboratorios capacitados para realizar diagnóstico de influenza por PCR, se derivaran, a través del componente laboratorio del SNVS 2.0 al Laboratorio Nacional de Referencia y Centro Nacional de Influenza de OMS: Servicio Virosis Respiratorias, INEI- ANLIS “Carlos G. Malbrán”, para que se realice la caracterización viral correspondiente.
Indispensable enviar con ficha de notificación completa.
Las muestras deben ser recolectadas por personal capacitado y teniendo en cuenta todas las instrucciones de bioseguridad y el equipo de protección personal apropiado para virus respiratorios (medidas de precaución para transmisión respiratoria).
Las muestras recomendadas son aquellas del tracto respiratorio bajo, incluyendo esputo, lavado broncoalveolar y aspirado traqueal (siempre que sea posible). De no ser posible la toma de estas muestras, podrán remitirse muestras del tracto respiratorio superior, como ser hisopado nasofaríngeo combinado con un hisopado orofaríngeo (los hisopos deben colocarse y transportarse en el mismo tubo con medio de transporte viral o 2 cc de solución fisiológica).
Tratamiento:
No existe un tratamiento antiviral específico recomendado para la infección 2019-nCoV. Las personas infectadas con 2019-nCoV deben recibir atención para aliviar los síntomas. Para casos severos, el tratamiento debe incluir soporte de las funciones vitales.
Para más información sobre recomendaciones generales para el manejo de Infecciones Respiratorias Agudas Graves y sobre envió de muestras, referirse a Guía IRAS 2019