La brecha entre la investigación y el tratamiento dental. Una visión desde Brasil
por Bruno de Pierro
Agencia Fapesp
La interrupción de los servicios dentales se volvió inevitable con la escalada de casos de Covid-19. Dada la escasez de equipos de protección personal (EPI) para los profesionales de la salud y el alto riesgo de contaminación, varias ciudades brasileñas han optado por tratar solo los casos urgentes en la red pública. En los lugares donde se está reanudando el servicio, el desafío de adaptarse a la nueva realidad requiere cambios en los procedimientos de rutina. Este es el caso del bolígrafo de alta velocidad, conocido popularmente como “motor del dentista”. Ampliamente utilizada en el tratamiento de la caries, la herramienta es ahora un factor de riesgo potencial para la salud pública. Esto se debe a que produce aerosoles, pequeñas partículas suspendidas en el aire, lo que aumenta la exposición de pacientes y dentistas al virus Sars-CoV-2, transmitido principalmente a través de gotitas de saliva.
«Es necesario hacer un mayor esfuerzo para promover la articulación entre el conocimiento generado en la academia y la atención odontológica ofrecida en la red pública», dice Marisa Sugaya, coordinadora de Salud Bucal de la ciudad de Suzano, en la Región Metropolitana de São Paulo. En los últimos años, el municipio ha establecido colaboraciones con instituciones de educación superior e investigación para tener un acceso rápido a información científica que pueda sustentar nuevas políticas y procedimientos dirigidos a la salud bucal. En asociación con la Universidad de Mogi das Cruzes y la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo (FO-USP), el sistema de salud de la ciudad adoptó una técnica mínimamente invasiva llamada Tratamiento Restaurativo Atraumático (ART). “El objetivo inicial, antes de la pandemia, era ampliar el tratamiento de la caries en las escuelas municipales”,
La llegada de la pandemia reforzó la necesidad de promover procedimientos no invasivos en los servicios de salud bucal. El 24 de junio, el Ministerio de Salud publicó una ordenanza que incluye ART en la tabla de procedimientos del Sistema Único de Salud (SUS). El método ( ver recuadro ) se basa en eliminar las caries y restaurar los dientes utilizando instrumentos manuales, que no necesitan electricidad para funcionar. “El abordaje es sencillo, económico y permite solucionar problemas dentales con la misma eficacia que los taladros, pero dispensando anestesia y sillón dental”, explica Fernanda Campos de Almeida Carrer, coordinadora del Centro de Evidencia en Salud Bucal (NEv), creado en 2018, fruto de la cooperación entre FO-USP y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Bolígrafo de alta velocidad: adaptarse a la realidad impuesta por la pandemia requiere cambios en los procedimientos de rutina
Leo Ramos Chaves
Entrevista a Fernanda Carrer
Carrer dice que la técnica no es nueva desde un punto de vista científico, pero su aplicación nunca ha sido bien aceptada en las oficinas. «Existe un estigma asociado con el TAR, porque el método se desarrolló en la década de 1980 para tratar a pacientes en áreas rurales o regiones más pobres». El hecho de que la formación en odontología favorezca el uso de tecnologías de vanguardia también contribuyó a subestimar el tratamiento, evalúa la investigadora. Su difusión puede crear condiciones para la reanudación de servicios electivos que se han paralizado en los últimos meses. Desde el inicio de la pandemia, en todo el país el número de consultas dentales a través del SUS se ha reducido en un 80%, según una encuesta realizada por la Universidad Federal de Pelotas (UFPel).
El diálogo entre universidades y profesionales que trabajan en las unidades de salud, sin embargo, no debe limitarse a la búsqueda de soluciones solo en situaciones de emergencia como la actual, argumenta Vinício Felipe Brasil Rocha, profesor de la Universidad José do Rosário Vellano (Unifenas) y dentista de la Centro de Especialidades Odontológicas de Varginha, en Minas Gerais. “Las sólidas colaboraciones con grupos de investigación permiten a los gestores y profesionales sanitarios tener acceso a datos epidemiológicos y nuevas tecnologías capaces de mejorar la calidad y eficacia de los tratamientos dentales”.
Varginha fue una de las primeras ciudades del país en implementar políticas públicas basadas en evidencia científica en el campo dental, con el apoyo del centro de evidencia FO-USP. En los últimos dos años, la alianza permitió la implantación de acciones de educación para la salud mediadas por recursos basados en tecnologías de la información, que está cambiando prácticas y usos en diversos sectores de la medicina y la odontología. “También incorporamos procesos para simplificar la producción de prótesis dentales, ahorrando tiempo en el consultorio, reduciendo costos y aumentando el acceso de la población a este tipo de tratamiento de rehabilitación fundamental”.
ARTE: la técnica utiliza instrumentos manuales, que no necesitan electricidad para funcionar. Foto: Leo Ramos Chaves
Diálogo científico
Convencer a los administradores públicos de la importancia de escuchar más a los científicos es esencial, considera Sugaya. Asimismo, existen vacíos del lado universitario: “Los investigadores necesitan involucrarse más en el proceso de traducir el conocimiento en propuestas de políticas públicas”, observa. La dificultad es que en muchos casos los estudios en odontología no se enfocan en demandas específicas del SUS. Aunque Brasil ha incluido el tratamiento odontológico en la atención primaria en la red pública, la mayoría de los profesionales asisten en el sistema de salud privado.
De los casi 340 mil dentistas que trabajan en el país, 60 mil están vinculados al SUS. Además, aproximadamente el 80% de los cursos de odontología son privados. Dado que la formación está mayoritariamente dirigida al mercado odontológico privado, buena parte de las líneas de investigación están orientadas a solucionar problemas específicos de este sector. “Ocurre que las demandas del servicio privado son distintas a las necesidades de la mayoría de la población”, evalúa Roger Keller Celeste, del Departamento de Odontología Preventiva y Social de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS).
Según el investigador, mientras el mercado invierte continuamente en estudios en el campo de la odontología cosmética -con potencial para generar nuevos productos y servicios que agreguen valor a procedimientos como los implantes y el blanqueamiento dental- crece la demanda de investigación que ayude a comprender, por ejemplo. ejemplo, el perfil epidemiológico de las enfermedades bucodentales, que hoy afectan a más de 3.500 millones de personas en todo el mundo. “Del total de enfermedades, la caries es la más prevalente, especialmente en países de ingresos bajos y medios”, informa Keller, quien participó en una serie de estudios internacionales sobre salud bucal publicados en The Lancet en 2019.
El estudio llama la atención sobre la necesidad de una mayor investigación odontológica capaz de dialogar con los aspectos sociales y económicos que afectan la salud de la población. “En todo el mundo, los enfoques de la atención de la salud bucal y la prevención de enfermedades aún funcionan en gran medida de una manera que no está integrada con las políticas públicas relacionadas con cuestiones como el suministro de agua fluorada, los patrones alimentarios y la desigualdad social”, dice Keller . Cita como ejemplo el impacto del azúcar en la incidencia de caries. A pesar de avances como el aumento de la cobertura de fluoración de los suministros públicos de agua y el nivel de fluoruro en la pasta de dientes, el tratamiento de la caries también requiere esfuerzos para combatir el consumo excesivo de azúcar, la principal causa de la enfermedad, según el investigador. «La caries es multifactorial, presenta una fuerte interacción con factores culturales, conductuales y fisiológicos «. En su evaluación, la investigación dental debe estar más comprometida en proyectos multidisciplinarios, dedicados a investigar los determinantes sociales que impactan en la salud bucal de la población.
Por ejemplo, factores como el menor ingreso familiar per cápita y la baja escolaridad influyen en la percepción de las personas sobre su propia salud bucal, como lo demuestra una investigación publicada en 2019 por investigadores del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), Universidad de Oporto, en Portugal. y USP. Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2013, los autores sugieren que comprender los indicadores de posición socioeconómica puede contribuir a orientar mejor las políticas públicas de salud bucal para los grupos sociales vulnerables.
Otro estudio publicado el año pasado por investigadores de la Facultad de Odontología de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), campusAraçatuba, sugiere que la investigación en el campo de la salud pública sigue siendo minoritaria en odontología. Se analizaron 3.008 trabajos presentados en la 35a reunión anual de la Sociedad Brasileña de Investigación Dental (SBPqO), realizada en 2018, y se encontró que solo 92 resúmenes fueron sobre proyectos y acciones colectivas en salud bucal. De este total, el 46% se ocupó de la promoción de la salud, el 27% de la epidemiología, el 17% de la educación para la salud y el 10% de la salud bucal. También se observó que, del total de estudios analizados, el 63% fueron de la región Sudeste, el 67% de instituciones públicas y solo el 38% fueron financiados por agencias de desarrollo, principalmente por la FAPESP, por la Coordinación para el Perfeccionamiento del Personal de Educación Superior (Capes ) y el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).
A nivel internacional, la investigación brasileña en odontología aparece de manera destacada en artículos publicados en coautoría con extranjeros en las principales revistas del área, como muestra una encuesta realizada en 2019 por científicos de la UFPel, de la Universidad de Münster, en Alemania, y de la USP en Ribeirão Preto. . Según el estudio, la implantología y los materiales dentales fueron las subáreas dentales, no siempre relacionadas con temas de salud pública, con más coautoría que involucró a brasileños e investigadores de otros países, especialmente de Estados Unidos. En total, se analizaron 2.155 artículos publicados en 38 revistas científicas entre 2015 y 2017.
El municipio de Suzano estableció colaboraciones con instituciones de investigación para tener un acceso rápido a la información científica en el área de salud bucalIrineu Junior
Investigación orientada al mercado
En naciones ricas con acceso universal a la salud, como Inglaterra, Canadá y Suecia, se observa que la no inclusión de la atención odontológica en el sistema público interfiere directamente con el tipo de investigación desarrollada en las universidades. En el modelo británico, por ejemplo, existe un servicio público en los hospitales dentales universitarios, pero generalmente restringido a servicios de alta complejidad. La atención primaria es proporcionada por clínicas privadas, que pueden estar acreditadas o no ante la red pública. “El gobierno adoptó un sistema de cuotas, en el que a los dentistas del sistema privado se les paga según el tipo de procedimiento realizado”, explica Mario Vettore, del Departamento de Odontología Social y Preventiva de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG).
“El problema es que los servicios básicos y preventivos son los peor pagados. Por lo tanto, se alienta al profesional, aunque sea indirectamente, a elegir más estrategias de intervención, como la restauración de dientes, que las acciones de promoción de la salud ”, dice Vettore, quien fue profesor durante seis años en el curso de Odontología en la Universidad de Sheffield. , en el Reino Unido. En consecuencia, señala, la investigación en el país está más dedicada al desarrollo de productos, como instrumentos dentales y nuevos materiales, como carillas de porcelana, utilizados en tratamientos estéticos.
Se puede decir que Brasil ocupa una posición intermedia entre países con alta inversión en investigación dirigida al mercado dental y aquellos con poca inversión en este sector de miles de millones de dólares. “El hecho de que la Política Nacional de Salud incluyera el tratamiento odontológico en la atención primaria contribuyó a que las demandas del SUS fueran cubiertas, aunque de manera limitada, por los programas de posgrado, especialmente los enfocados a la salud pública”, evalúa. Paulo Frazão, de la Facultad de Salud Pública de la USP.
Destaca el papel de la investigación dedicada a investigar el alcance de la distribución de los dentistas en el territorio brasileño, que aún se concentra en ciudades más desarrolladas. Considerado uno de los estudios más completos sobre el tema, en 2010 se publicó el Perfil y tendencia actual del odontólogo brasileño y señaló que, en ese momento, Brasil era el país con mayor número de odontólogos, concentrando el 19% del total de profesionales. operando en el mundo. A pesar de esto, el 57% se encontraba en solo tres estados: São Paulo, Minas Gerais y Río de Janeiro. «Los profesionales terminan instalándose en regiones donde es más probable que obtengan retornos financieros al brindar servicios en clínicas y oficinas privadas», dice Frazão.
Fernanda Tricoli, coordinadora de salud bucal de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo, cree que la situación no ha cambiado mucho en la última década. “Los odontólogos suelen estar capacitados para trabajar en consultorios privados, lo que termina por mantenerlos aislados de los grandes problemas poblacionales relacionados con la salud bucal en el territorio donde trabajan”, dice Tricoli. Sin embargo, señala que la creación del programa nacional Brasil Sorridente, en 2004, promovió una mejora al estructurar una red articulada con el SUS, con el objetivo de ampliar la atención odontológica a las zonas más vulnerables desde el punto de vista socioeconómico. “Esta política abrió espacio para las alianzas entre el SUS y las universidades,
Aún así, dice Tricoli, la cobertura de tratamientos dentales por parte del SUS es considerablemente baja en el país. En el estado de São Paulo, informa, solo el 34% de la población puede acceder a él. “Debido a la falta de financiamiento del SUS, la red pública termina restringiéndose más a las acciones preventivas en las Unidades Básicas de Salud”, observa. “El sistema ofrece incluso procedimientos más complejos, como la cirugía ortognática para corregir deformidades en el maxilar, pero en bajas cantidades, debido a la falta de recursos para contratar profesionales especializados e incorporar tecnologías de punta”. Paulo Frazão, de la USP, señala que el porcentaje de dentistas que trabajan en el servicio público de odontología alcanza el 51% en los países de bajos ingresos. «En Brasil, sin embargo, la tasa es sólo del 30% al 35%».
Por ello, Fernanda Carrer, de la USP, sostiene que la investigación tecnológica no solo es de interés para el mercado, sino también para el SUS, ya que productos y servicios inicialmente dirigidos a atender a una porción restringida de la población, la que puede pagar tratamientos costosos. – eventualmente pueden ser incorporados por el SUS, si el costo-beneficio se amortiza. “El implante dental, por ejemplo, ya era bastante popular, pero se ha vuelto popular”, dice Carrer, citando también el ejemplo del láser de baja potencia, una tecnología con acción antiinflamatoria utilizada para tratar lesiones orales como herpes y efectos secundarios. por tratamientos contra el cáncer. “Era un equipo muy caro, pero hoy se puede encontrar en las oficinas públicas de los Centros de Especialidades Dentales [CEO] en São Paulo”, dice.
Tratamiento de mano
Desarrollado a principios de la década de 1980 por profesores de la Universidad de Groningen en los Países Bajos, el Tratamiento Restaurativo Atraumático (ART) se diseñó inicialmente para expandir la atención dental a comunidades socialmente vulnerables sin acceso a la electricidad. A diferencia de los procedimientos más invasivos para tratar la caries, ART prescinde del uso del bolígrafo de alta velocidad, el «pequeño motor del dentista», y puede usarse fuera de las oficinas, en lugares como escuelas y campamentos. La técnica consiste en retirar el tejido dañado del diente del paciente utilizando únicamente instrumentos manuales como pinzas, espátulas y la llamada cuchara de dentina. Luego, la cavidad se llena con un material adhesivo, el ionómero de vidrio de alta viscosidad, que es biocompatible y libera fluoruro.La seguridad y eficiencia del método ha sido probada en estudios científicos publicados en las últimas décadas, explicó Elizabeth de Souza Rocha, investigadora de la Facultad de Odontología de la USP, en una presentación en vivo del Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas en Salud Bucal. «Con el tiempo, se fue dando cuenta de que las ventajas de la ART son numerosas», dijo Rocha. Uno de los principales beneficios es la disminución del uso de anestesia y tecnologías de punta, no requiriendo una estructura tan compleja en comparación con otros procedimientos. Además, existe evidencia de que el TAR reduce el dolor durante el tratamiento y la ansiedad que experimentan muchos pacientes al acudir a los consultorios y escuchar el ruido del taladro dental.
Los primeros estudios que probaron la eficacia del TAR en el campo se realizaron a principios de la década de 1990 en Tanzania, Tailandia y Zimbabwe. La investigación, dirigida por el holandés Jo Frenken, mostró que la técnica no solo fue capaz de eliminar las caries de una manera mínimamente invasiva, sino que también contribuyó a la implementación de programas de promoción de la salud bucal. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la importancia del procedimiento en la lucha contra la caries, especialmente en los países más pobres. ART comenzó a utilizarse en Brasil, especialmente en el cuidado de los niños en las escuelas, pero ocasionalmente en algunos municipios, incluido São Paulo. En 2002, el Centro Colaborador de la OMS en Nijmegen, Países Bajos, publicó el Paquete básico de cuidado bucal, una guía con recomendaciones para tomadores de decisiones en el campo de la salud pública. «El documento aún está muy actualizado», dijo Rocha. “Define tres pilares para el cuidado dental: remediar emergencias, como dolor y trauma, promover el uso de pasta dental fluorada y tratar lesiones con la técnica ART”.
Aunque se ha mejorado en las últimas décadas, el método no reemplaza por completo el uso del motor pequeño, dijo Rocha. ART no está indicado para tratar lesiones profundas, en las que se compromete la pulpa dental o la presencia de pólipos en las encías, por ejemplo. “Por tanto, es fundamental realizar un diagnóstico adecuado, valorando el grado de la lesión y la necesidad real de un tratamiento más complejo o menos invasivo”.
Artículos científicos
SOUSA, JL et al . Posición socioeconómica y autoevaluación de la salud bucal en Brasil: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud . Cad. Public Health [en línea]. v. 35, n. 6. mayo 2019.
GONÇALVES, AN et al. Artículos brasileños en revistas dentales de primer nivel e influencia de la colaboración internacional en las tasas de citación . Revista Dental Brasileña . v. 30, n. 4, pág. 307-16. Julio de 2019.
BARBOSA, L .C. et al. Resumen de los estudios odontológicos brasileños presentados en una reunión científica – SBPqO . Revista de Odontología de la Unesp . v. 48.2019.
PERES, MA et al. Enfermedades bucodentales: un desafío de salud pública mundial . The Lancet . jul. 2019.